Artigo

Amputação Transtibial, significa perda parcial do segmento corporal situado entre a articulação do joelho e tornozelo, seccionando a perna em plano transversal (horizontal), comprometendo as estruturas ósseas (tíbia e fíbula), e tecidos moles (músculos, tendões, vasos, nervos). A citação “parcial” procede, pois o prefixo “trans” é pertinente ao nível da amputação (Fig. 1). No caso de não tratar-se de amputação “transtibial”, e sim de uma ausência completa da perna com todos os seus elementos anatômicos estruturais, a denominação do nível é “desarticulação de joelho”.

Etiologias (causas) de amputações em membros inferiores (MMII) ou superiores (MMSS):

1. Vascular periférica
2. Traumática de qualquer natureza
3. Inflamatória / infecciosa
4. Tumoral
5. Congênitas

Cada etiologia tem sua peculiaridade e “sub-causas”. A causa mais freqüente de amputação em MMII, é oriunda de vasculopatias periféricas, onde quase sempre estão associadas patologias como diabetes, tromboangeíte obliterante, e tabagismo. Causas traumáticas ocorrem usualmente por: acidentes automobilísticos, esmagamento por soterramentos, projéteis de armas de fogo, explosão de minas terrestres, picadas de ofídios (cobras), queimaduras elétricas. Se compararmos o tempo para reabilitar o amputado vascular, com o traumático, desde que o traumático não tenha patologias clínicas concomitantes severas, verificamos um tempo de duração menor no processo reabilitacional do amputado de natureza traumática, quando este também não apresenta intercorrências clínicas secundárias à causa. Etiologias de natureza inflamatória / infecciosa podem ser primárias ou secundárias, as últimas têm relação com a causa primária, exemplo uma fratura, que posteriormente desencadeia quadro de osteomielite grave, obrigando o tratamento cirúrgico de amputação, e nestes casos o processo de Reabilitação como um todo, torna-se prolongado. Os tumores, se não apresentam freqüência significativa comparando com as causas anteriores, são merecedores de atenção especial por parte dos médicos, para um diagnóstico preciso e precoce. A queixa do paciente, principalmente nos mais jovens, que seguramente não apresente evidência das outras etiologias citadas, deve ser um alerta para emprego da propedêutica adequada, com a hipótese de neoplasia. A etiologia congênita deve ter uma abordagem diferenciada, por tratar-se de recém-nascidos, sem possibilidade de dar boa informação verbal. A preocupação pelo acompanhamento do caso, respeitando o desenvolvimento neuromotor, ao mesmo tempo em que devemos estimular a independência funcional da criança, é tônica a ser seguida. O fato presente geralmente comove, porém é gratificante no contexto final da Reabilitação, em grande parte dos casos. Os pais, a família como um todo, têm um papel fundamental no êxito do processo de Reabilitação dessas pessoas e no futuro delas.

Nível de amputação transtibial:

T1 – amputação no terço superior da perna.

T1S - amputação na porção superior do terço superior da perna.
T1I - amputação na porção inferior do terço superior da perna.

T2 – amputação no terço médio da perna.

T2S - amputação na porção superior do terço médio da perna.
T2I - amputação na porção inferior do terço médio da perna.

T3 – amputação no terço inferior da perna.

T3S - amputação na porção superior do terço inferior da perna.
T3I - amputação na porção inferior do terço inferior da perna.

Reabilitação do amputado transtibial (síntese): partimos do princípio que todos os amputados necessitam de Reabilitação, e nem todos de protetização, assim afirmamos que Reabilitação sempre, e protetização quando possível, o que significa dizer que Reabilitação de amputados não é sinônimo de Protetização de amputados. Os cuidados com coto de amputação, não são diferentes de dos demais níveis, quer sejam em membros superiores ou inferiores.

* O acompanhamento Psicológico, se possível, deve iniciar nos casos de amputações programadas, antes que sejam realizadas, continuando durante o período necessário após a cirurgia de amputação. O objetivo da Psicologia no caso, busca harmonizar e suavizar o estado emocional, o interior da pessoa, para que consiga perceber que “a pessoa, o ser humano que é, não foi amputada, e sim a parte de um membro deste ser”. Amputação de um membro significa restauração de um corpo e reabilitação de uma vida!

* Imediatamente após a cirurgia, os cuidados com a ferida operatória e posicionamento correto do membro amputado é fundamental, principalmente pensando na prevenção de contraturas em flexão do joelho. A Enfermagem de Reabilitação tem grande atuação neste momento.

* 24 - 48 horas após a cirurgia, dependendo do perfil do caso, incluindo a causa da amputação, será possível iniciar cinesioterapia leve, com exercícios isométricos, e de mobilidade articular leve, ativamente, conforme tolerância e intensidade da dor referida. Há casos, como por exemplo, em amputados politraumatizados, com dor intensa devida lesão no joelho ou fraturas no fêmur, que os procedimentos cinesioterápicos devem ser iniciados mais tardiamente.

* Após a retirada dos pontos cirúrgicos, devemos nos preocupar com a boa cicatrização da ferida operatória, suavemente massagear em volta para prevenir aderências aos planos profundos, massagear suavemente o coto, empregar calor profundo (ultra-som) quando constatado clínica sugestiva de dor causada por neuroma; progressivamente manter a tonicidade muscular da perna e reforçar esta musculatura.

* Amputados unilaterais, deverão iniciar marcha com um par de bengalas / muletas axilares, ou andador, tão logo seja possível, a partir de 24 - 48 horas após a cirurgia de amputação. Há situações em que a marcha auxiliada no curto período se torna impossível, porém tentar o simples ortostatismo, será um avanço no programa de Reabilitação, principalmente aos idosos e debilitados clínica ou fisicamente.

* O programa de Reabilitação deve iniciar o mais precocemente possível, respeitando as variáveis de cada paciente, o que significa dizer também, que a velocidade do programa é variável em cada pessoa.

* Quando possível, havendo infra-estrutura no Serviço de Reabilitação disponível, o tratamento de Reabilitação Física realizado em piscina térmica, tem uma série de vantagens.

* Não esquecer que a Protetização imediata continua sendo o método mais eficiente de protetização de amputados, mas que infelizmente, por uma série de fatores, é pouco utilizada, não só no Brasil,como em todo o mundo. Prótese imediata, é aquela adaptada ao coto de amputação, imediatamente após o encerramento do ato cirúrgico, na mesa de cirurgia, e com todas as características técnicas de uma prótese normal. As vantagens do procedimento ultrapassam numericamente as desvantagens e riscos. Para que tal procedimento aconteça, há necessidade de equipe especializada e infra-estrutura. Trata-se de assunto extenso, que não cabe neste trabalho, descrevê-lo nos detalhes técnicos da sua execução. A Protetização intermediária, muitas vezes com a simples adaptação de um “pilão”, acelera o processo de Reabilitação, e o procedimento não é realizado no Centro cirúrgico, podendo ser realizado após a retirada dos pontos cirúrgico, ou antes. Há no mercado, “kits” pré fabricados, que facilitam a adaptação das próteses imediatas ou intermediárias.

* Amputados transtibiais bilaterais, demoram um pouco mais no processo de Reabilitação Física, o início da marcha não deve ser tão precoce, há período mais duradouro para uso de um dos auxiliares da locomoção, e dependendo das variáveis de cada pessoa, poderá ser necessário a utilização permanente, principalmente nos mais idosos.

Próteses para amputações transtibiais podem ser:

a) Exoesqueléticas - ocas ou não, confeccionadas em resinas, ou polipropileno, ou PVC, ou fibra de carbono.
b) Endoesqueléticas, com sinônimos de modulares, ou tubulares - os tubos podem ser confeccionados, em alumínio, outra liga metálica, aço, titânio, ou fibra de carbono.

Finalidade das próteses para amputações transtibiais:

a) passiva, estética ou cosmética, apenas para composição ou demonstração de simetria dos MMII. Parece estranha a descrição, mas acontece a necessidade / solicitação expressada pelo paciente, ou familiares, principalmente em pacientes sem potencial para deambulação, idosos ou não, cadeirantes, e nestes casos, com maior freqüência nos amputados bilaterais.
b) proporcionar marcha funcional para o desempenho normal da pessoa em suas atividades da vida diária, incluído o trabalho.
c) para banho, no domicílio se desejar, mas principalmente em piscinas e praias. Há necessidade de usar os componentes próprios para tal, que existem fabricados pelas empresas especializadas. São próteses que podem ser molhadas, ter contato direto com água (doce ou salgada), areia das praias / barro. São confeccionadas ou adaptadas para este fim de lazer, estão disponíveis para qualquer nível de amputação.
d) para a prática de esportes. É indispensável saber qual o esporte a ser praticado, e definir o tipo e componentes protéticos adequados para a prática do esporte específico desejado. Sempre que possível, é importante orientar e sugerir aos jovens principalmente, esta opção.

Tipos de próteses para amputação transtibial - são 5 no total:

1. PTB
2. PTS
3. KBM
4. Prótese (PTB, PTS, ou KBM) com coxal (manguito de coxa)
5. “Prótese ajoelhada”

OBS: o que determina o “tipo” da prótese, é o perfil / detalhe / modelo do encaixe (soquete).

1. PTB = Patellar Tendon Bearing - origem americana em 1956.
2. PTS = Prothese Tibiale Supracondylien - origem francesa em 1958 (inicialmente foi denominada Prothese Tibiale a Emboitage Supracondylien - PTES).
3. KBM = Kondylen Bettung Münster - origem alemã em 1970.
4. Prótese com coxal = prótese PTB, PTS ou KBM com extensão até o terço médio ou superior da coxa.
5. Prótese ajoelhada = prótese com soquete moldado com o ângulo de flexão da deformidade no joelho e com coxal.

1: demonstração do segmento que corresponde à amputação transtibial - entre a linha inter-articular do joelho, e tornozelo.

2: figura em perfil demonstra o limite ântero-superior das bordas dos soquetes das próteses para amputação transtibial - A = PTB; B = PTS; C = KBM.
A (PTB) - limite ântero-superior da borda do soquete (encaixe) encerra no terço médio da patela.
B (PTS) - limite ântero-superior da borda do soquete (encaixe) encerra acima da patela.
C (KBM) - limite ântero-superior da borda do soquete (encaixe) encerra abaixo da patela.

3: fusão distal da tíbia e fíbula, procedimento cirúrgico eficiente na prevenção de formação de espícula óssea, mas que não deve ser realizado antes do final do período de crescimento, devido ao risco de luxação d cabeça da fíbula.

4: imagem em perfil representando os limites dos níveis das bordas superiores do soquete de uma prótese PTB, e o correto ponto de apoio para descarga de peso sobre o tendão patelar e fossa poplítea.

5: RX em perfil, de coto de amputação transtibial, nível T2 (coto em terço médio da perna).

6: Prótese PTB, vista frontal. Entre as próteses transtibiais, é a única que originalmente tem a correia supra-patelar (ou também denominada supra-condileana). A correia (ou tira) supra-patelar, pode ser usada, desde que necessário, também em próteses PTS ou KBM, mas essas não têm originalmente a correia.

7: imagem em perfil representando os limites dos níveis da borda ântero-superior e póstero-superior do soquete de uma prótese PTS, que encobre toda a patela mas não prejudica a flexão do joelho.

8: RX em AP, de coto de amputação transtibial, nível T1 (coto curto).

9: Prótese PTS, exoesquelética, vista em perfil.

10: visão anterior, demonstra a representação da adaptação de um soquete (encaixe) de prótese KBM no coto de amputação.

11: prótese KBM, do sistema Endolite

12: Figura livro da ISPO: “Lower Limb Prosthetic Components - Design, Function and Biomechanical Properties” - G.Fitzlaff / S. Heim - Verlag Orthopadie-Technik.

* Representação de prótese PTB com coxal (manguito de coxa), para amputação transtibial. O manguito de coxa (coxal) pode ser adaptado quando necessário, também em próteses PTS e KBM.

13: coto de amputação transtibial nível T3, com ulceração na extremidade distal, ocasionada pelo impacto com a parede interna distal da prótese

14: “prótese ajoelhada”. Paciente com 79 anos, diabético, cardiopata, hipertenso, amputado por vasculopatia em MIE. Protetizado 2 anos após a amputação, adquiriu contratura flexora do joelho E em 80graus, que não melhorou com procedimentos de Reabilitação Física. Contra-indicado o procedimento cirúrgico para correção da deformidade, motivo pelo qual a opção de protetização com “Prótese Ajoelhada”.

15: imagem demonstrativa de um tipo de liner de silicone para amputação transtibial, que funciona como um amortecedor de impacto entre o coto e a parede interna do soquete (encaixe) da prótese.

Indicação das Próteses Transtibiais: as variáveis para indicação precisa do tipo da prótese a ser prescrita, são inúmeras e merecedoras de informações / explicações detalhadas, que nesta matéria as faremos resumidamente. Antes de especificar individualmente, citaremos o geral para todas as próteses transtibiais. Cada variável citada tem um vasto conteúdo a ser dito, explicado, interpretado, comparado e diferenciado. Aqui, o objetivo é mostrar um pouco das variáveis, do caminho e critérios a serem indagados, ouvidos, ditos, observados e examinados.

Variáveis
IDADE / SEXO / ESTADO CIVIL / ESCOLARIDADE / PROFISSÃO (empregado, desempregado, profissional autônomo, aposentado) / LAZER HABITUAL / CAUSA DA AMPUTAÇÃO / DATA DA AMPUTAÇÃO / OUTRAS ENFERMIDADES INCAPACITANTES / DEAMBULAVA ANTES DA AMPUTAÇÃO ? / ESTADO COGNITIVO E EMOCIONAL / AMPUTAÇÃO UNILATERAL OU BILATERAL / NÍVEL DE AMPUTAÇÃO (coto curto - T1, coto médio - T2, coto longo - T3) / FORMATO DO COTO (globoso, cilíndrico, cônico...) / EXAME DO MEMBRO INFERIOR NÃO AMPUTADO / ARTICULAÇÃO DE SUPORTE AO COTO É NORMAL OU COMPROMETIDA ? / ADM DA ARTICULAÇÃO PRÓXIMA AO COTO / TONUS MUSCULAR DO COTO E COXA / FORÇA MUSCULAR (não apenas do coto) / (PRESENÇA OU NÃO DE COMPLICAÇÕES NO COTO (dor, inflamação ou infecção, alteração da temperatura, ulceração ou escoriação, verrucosidades na extremidade, alergia ou dermatite de contato, neuroma, espícula óssea, retração cicatricial, hiperemia, cianose...) / PULSOS POPLÍTEO E FEMORAL / PERCEPÇÃO DE MEMBRO FANTASMA (normal, deformado, doloroso) / PERCEPÇÃO DE DOR FANTASMA (intensa) / DEPENDÊNCIA OU INDEPEPENCÊNCIA FUNCIONAL / DOMICÍLIO (acesso ao local da moradia, ambiente interno e entornos) / LOCAL DE TRABALHO (entorno, acesso, ambiente físico interno, posto de trabalho, tarefas executadas) / OBJETIVOS, METAS E EXPECTATIVA DO AMPUTADO QUANTO À REABILITAÇÃO, PROTETIZAÇÃO E VIDA.

Indicação

1. Prótese PTB - (Fig. 6):
A única que originalmente possui a correia supra-patelar (supra-condileana) como mecanismo de suspensão, que tem como desvantagem causar hipotrofia no terço distal da coxa, devido a constante pressão da correia na região. É a mais antiga das próteses transtibiais após evolução da técnica de confecção de próteses, que passou a empregar conhecimentos da física, cinesiologia, biomecânica e engenharia. Indicada para cotos T1, T2, ou T3, com preferência para T2 (coto médio). PTS tem indicação para T1 (coto curto). O coto T3 (longo), embora se adapte em próteses PTB e KBM, tem algumas desvantagens, sendo a mais freqüente, escoriações na porção distal do coto (Fig. 13). Saber também que em coto T3, quer seja T3S ou T3I, não há espaço para colocar o módulo tubular, portanto a prótese tem que ser exoesquelética. Em T3S, até pode ser possível a prótese endoesquelética, mas o módulo tubular será tão curto, que talvez não justifique. Após 1970 com o surgimento da prótese KBM na Universidade de Münster, idealizada pelo Dr. Kuhn, houve redução significativa da indicação da PTB, e um dos motivos deve-se ao fato da KBM não necessitar de correia supra-patelar (supra-condileana), além do seu mecanismo de suspensão estar relacionado a um melhor “abraçamento” sobre os côndilos femorais, deixando a patela completamente livre. Quando o coto transtibial é curto (T1), principalmente em obesos ou pessoas com joelhos mais torneados, o uso da PTB pode não ter boa aderência ao coto, obrigando o uso de coxal (manguito de coxa), motivo pelo qual a indicação mais adequada neste caso, é a prótese PTS.

2. Prótese PTS - (Fig. 9):
Prótese mais adequada para cotos transtibiais curtos, nível T1. Por englobar toda a patela, e ter as bordas laterais elevadas, está bem indicada para pacientes com amputação que apresentem também instabilidade no joelho, por lesão do LCA e dos colaterais. Proporciona estabilidade para a articulação, que por qualquer motivo não pode submeter-se ao tratamento cirúrgico. É normal que protetizado com a prótese PTS, permaneça pequeno grau de flexão do joelho, que não impede marcha completamente funcional. A ADM normal do joelho para extensão = 180 graus, com a prótese PTS = 170 – 175 graus. Indicada também para cotos T2 e T3 que apresentem discreta contratura flexora do joelho, onde é cabível também a KBM, considerando suas vantagens. Como a prótese PTB e KBM, pode ter adaptação de correia supra-patelar ou de coxal, mas deve ser evitado ao máximo, na grande maioria dos casos não há necessidade.

3. Prótese KBM - (Fig. 11):
Seguramente, na atualidade é a prótese transtibial usada com maior freqüência. Na presença de instabilidade médio-lateral do joelho por lesão do LCM e / ou LCL, é a melhor indicação, proporcionando estabilidade articular, em virtude das bordas laterais serem elevadas sobre os côndilos femorais (Fig. 10).

4. Prótese PTB, PTS, ou KBM com coxal (manguito de coxa) - (Fig. 12):
O emprego do coxal deve ser limitado para situações especiais, quando extremamente necessário, quer seja por uso temporário ou permanente. Sua importância é grande quando bem indicado, embora saibamos que com o passar do tempo possa causar hipotrofia na coxa. O coxal (manguito de coxa) pode ser curto com limite superior até o terço médio da coxa, ou longo com limite superior até o terço superior da coxa. Beneficiam-se com o coxal, por exemplo, alguns amputados transtibiais bilaterais, quase sempre com cotos curtos, e também idosos, que manifestem grande insegurança para a desenvoltura da marcha. Com o emprego do coxal em uma das próteses apenas, podemos proporcionar maior segurança ao paciente. Em qual prótese vamos adaptar o coxal, é questão a ser definida na avaliação prática (no lado não dominante?, no coto mais curto ?, no coto mais fragilizado clínica ou fisicamente ?...). Mesmo em caso de coto curto transtibial unilateral, onde se percebe que nenhuma das 3 próteses (PTB, PTS, KBM) proporciona estabilidade para a marcha, ou seja, o mecanismo de suspensão não funciona sobre o coto, a solução pode estar na adaptação do coxal. Em caso de fratura do fêmur não consolidada, no membro da amputação transtibial, a indicação por uso temporário é necessária, mesmo porque o coxal funcionará como se fosse uma órtese de Sarmiento. Dor excessiva no coto ou na articulação do joelho, é outra indicação para uso temporário ou permanente.

5. Prótese ajoelhada - (fig. 14):
A prótese denominada “ajoelhada”, na realidade é uma criatividade para resolver um problema (que não poderia nem deveria acontecer), mas que funciona para os casos que por motivo qualquer, apresentem anquilose ou contratura flexora do joelho, de grande angulação e de natureza irreversível, que não podem submeter-se ao tratamento cirúrgico para correção da deformidade (ver legenda Fig. 14, pag. 5).

Trata-se de prótese com grande prejuízo na estética, porém, a única que em tais casos é capaz de possibilitar marcha ao paciente, com ou sem auxiliar de locomoção (bengalas ou muletas axilares), dependendo das variáveis da pessoa. A descarga de peso é realizada sobre o joelho (fletido), e não sobre o coto. O soquete (encaixe) deve ser moldado na angulação em que se encontra a articulação do joelho.

Mecanismo de suspensão das próteses transtibiais: são os elementos que vão permitir a aderência / estabilidade entre o coto e a prótese, do ponto de vista estático ou dinâmico. Pelo funcionamento dos mecanismos de suspensão, a prótese não pistona sobre o coto durante a deambulação, ou não se despreende do coto.

O principal e mais importante mecanismo de suspensão de qualquer prótese em qualquer nível de amputação, é sempre o soquete (encaixe), denominado “mecanismo primário de suspensão”. São também mecanismos de suspensão:

- coxal (manguito de coxa).
- liners como de silicone ou poliuretano, com ou sem pino de fixação na base.
- correia supra-patelar (supra-condileana).
- válvulas de sucção / expulsão.
- sistema a vácuo.

Liner de Silicone ou Poliuretano (Fig. 15):
Os Liners podem ser adaptados em próteses para amputações não só em nível transtibial, e têm o objetivo de melhor adaptar o coto ao soquete (encaixe), evitar pistonamento do coto, e minimizar o impacto entre o coto e a parede interna do soquete rígido durante a marcha. Previne escoriações no coto e o fenômeno de dor principalmente em cotos flácidos com pouco tecido (partes moles, como por exemplo, em pessoas magras ou idosas). Está bem indicado particularmente para cotos transtibiais, e indispensável aos referidos cotos com evidente proeminência das estruturas ósseas como crista da tíbia, plateau tibial, cabeça da fíbula, ressaltando também a causa da amputação especificamente em diabéticos ou amputações causadas por Hanseníase. As principais queixas dos usuários de liners, é a sensação de calor no coto e a sudorese local, o que aconselhamos um maior cuidado principalmente no período inicial do uso, retirando a prótese periodicamente para higiene e secagem do coto. Bem indicado, o benefício é maior que o desconforto, mas sem dúvida, é um componente a ser indicado quando necessário, não em todos os amputados.

Componentes protéticos para próteses transtibiais: listagem no sentido proximal ao distal.
- coxal (manguito de coxa).
- liners como de silicone ou poliuretano.
- correia supra-patelar (supra-condileana).
- soquete (encaixe).
- pé protético.

Prescrição de prótese transtibial: a prescrição (de qualquer prótese e seus componentes) deve ter uma seqüência lógica, porém o mais importante a ser considerado, é o avanço da tecnologia de confecção de próteses, principalmente para MMII, ocorrido nos últimos 5 a 10 anos. As opções são tantas, que diria ser impossível prescrevermos uma prótese, e esta e apenas esta, ser a única indicada para esta pessoa. As variáveis são inúmeras, os componentes protéticos são inúmeros. Há 20 anos ou menos, os componentes protéticos disponíveis no mercado eram numericamente poucos, comparando co o momento atual. Poucos pés protéticos, poucos joelhos protéticos que inicialmente eram apenas mecânicos, hoje encontram-se inúmeros mecânicos / hidráulicos / pneumáticos / computadorizados / biônicos, todos com componentes de fabricação cada vez mais complexos, quase que praticamente compreensíveis apenas por engenheiros. Deve haver uma reflexão sobre o ato de prescrição de órteses e próteses, principalmente nos serviços públicos, maiores concessores de Ajudas Técnicas / Tecnologias Assistivas. A complexidade das prescrições é maior quanto mais alto (proximal) o nível da amputação, compreensível porque haverá maior número de componentes protéticos, quanto mais proximal for o nível. Tratando-se de amputação transtibial, a complexidade é baixa, porém as opções de pés são muitas. A expectativa para os próximos anos no avanço das Tecnologias Assistivas, incluindo próteses, é esperada e certamente ocorrerá.

Exemplo prescrição – amputação transtibial unilateral:
“Prótese (exoesquelética / endoesquelética { em alumínio, aço, titânio, fibra de carbono}), para amputação transtibial (D / E), soquete (encaixe) tipo (PTB / PTS / KBM), confeccionado em (resina / resina reforçada com fibra de carbono / polipropileno / fibra de carbono), com - se for o caso - (liner de silicone, ou poliuretano { com / sem pino de fixação na base}) pé (SACH / Articulado mono eixo / Multiaxial / Greissinger / Greissinger plus / Dinâmico / Dinâmico plus / Multiflex / “biônico” / em fibra de carbono tipo {Springlite / C-walk / Axtion / Flex foot / Re-flex / Ceterus / outros} / outros...)”.
– As opções para pés protéticos aumentam , se entrarmos nos detalhes do Sistema, ou seja, da empresa fabricante. Trata-se de pé fabricado pela (Össur / Oto Bock / Polior / TEH-LIN / Endolite / Flex foot / outros fabricantes ).
Tratando-se de desarticulação de joelho ou amputação transfemoral, a prescrição torna-se mais complexa, pela existência do joelho protético que apresenta inúmeras opções, e do soquete (encaixe) que também não é de um único modelo.

Prognóstico e Potencial Laborativo:
Do ponto de vista da Reabilitação física ou profissional, o prognóstico na maioria dos casos de amputações transtibiais, uni ou bilaterais, é favorável na correspondência da respectiva faixa etária. O potencial para locomoção / deambulação quase sempre está presente, com maior ou menor desenvoltura, e o tempo de Reabilitação Física não é prolongado quando há acessibilidade precoce ao programa. A Reabilitação Profissional deve iniciar tão logo o reabilitando esteja em condição clínica / física, até mesmo ainda sem uso da prótese, porém para que tal aconteça, o próprio reabilitando ou alguém, ou alguma Instituição, deve providenciar o acesso e as condições básicas necessárias para realizar o programa de RP.

16: criança, amputação transtibial bilateral, causa traumática, protetizado com próteses KBM, independente para marcha sem auxiliar de locomoção (bengala ou muletas).

17: adulta jovem, amputação transtibial bilateral, causa traumática, protetizada inicialmente com prótese KBM à D e PTB com coxal à E, que posteriormente foi retirado. Concluíu o programa de reabilitação física, com independência para marcha com auxílio de apenas uma (1) bengala.

18: idoso, diabético, hipertenso compensado, amputação transtibial bilateral, causa vascular, protetizado com prótese KBM à D, e prótese PTB com coxal à E. Concluíu o programa de reabilitação física, mantendo o coxal na prótese BTB no MIE, independente para marcha com auxílio de apenas uma (1) bengala.