Dor Abdominal Recorrente na Criança e no Adolescente

Entenda a dor abdominal recorrente na criança e no adolescente, como identificá-la e como conduzir o tratamento do paciente! Bons estudos!

A dor abdominal recorrente na criança e adolescente é um quadro relativamente comum nas emergências do país. Pensando nisso, é fundamental que o médico saiba conduzir os cuidados a esse grupo de pacientes.

Dor abdominal recorrente (DAR): o que é?

A dor abdominal é uma queixa frequente na infância e na adolescência.

Ela é definida como dor abdominal recorrente (DAR), segundo Apleye Naish,  como três episódios de dor, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, durante um período mínimo de 3 meses.

Esses episódios são caracterizados por uma  dor abdominal sem localização específica no abdome ou região periumbilical e em cólica. A dor acarreta em prejuízo nas atividades diárias desse grupo de pacientes.

A dor recorrente é a dor crônica  mais comumente entre as crianças. Seu padrão de evolução é períodos de dor intercalados com outros assintomáticos.

Já a dor persistente, que é outro tipo de dor crônica, possui uma duração maior do que 3 meses, no entanto,  é bem mais rara de acometer crianças e adolescentes, e quando ocorre normalmente é secundária a uma doença de base.

Etiopatogenia da dor abdominal recorrente: como compreender?

Na imensa maioria dos casos o médico não vai conseguir estabelecer uma etiologia bem definida, seja estrutural, infecciosa, inflamatória, bioquímica ou metabólica que consiga justificar o quadro clínico. 

Hoje vários autores têm reconhecido a importância de fatores emocionais na gênese da DAR.

Anamnese: como investigar a dor abdominal recorrente?

A anamnese deve ser completa, não se deve questionar  apenas os aspectos clínicos que envolvem a dor, mas também todos os aspectos sociais e familiares  da criança. 

Caracterizar essa dor é difícil, devido os sintomas serem vagos e a criança pode apresentar uma limitação para descrever o que está sentindo.

É muito rotineiro que as pessoas associem a ingestão de doces e outras guloseimas como fatores desencadeantes das crises de dor abdominal recorrente nessas crianças. Porém, não existem evidências que sustentem essa associação.

A caracterização da dor é importante para direcionar o nosso raciocínio clínico. Apesar disso, não temos evidências de qualidade que demonstrem que informações sobre frequência, intensidade consigam diferenciar entre uma doença orgânica ou funcional.

A forma que a criança vai expressar a sua dor depende de vários aspectos. Dentre eles,

• Faixa etária;
• Sexo;
• Percepção que a criança tem da dor;
• Experiências anteriores;
• Padrões culturais;
• Relações familiares e comportamento dos progenitores.

“Red flags”: alertas da dor abdominal recorrente da criança e adolescente

A história clínica deve avaliar a presença de alertas  que possam levantar a suspeita da presença de uma doença orgânica. Uma investigação mais detalhada sobre sinais/sintomas dos sistema genitourinário e gastrointestinal é necessária. Isso se justifica pela maioria das causas orgânicas estarem relacionadas a esses dois sistemas. Alguns sinais de alerta são:

• Dor de localização periférica no abdome e constante no local, que se irradia para as costas, escápula ou MMII;
• Dor que repetidas vezes desperta a criança do sono;
• Presença de manifestações sistêmicas, como perda de peso, febre, anemia, diarreia crônica, entre outras;
• História familiar de doença relevante (p. ex., anemia falciforme, úlcera péptica, doença inflamatória intestinal);
• Alterações no exame físico;
• Alterações no hemograma, VHS ou PCR, urocultura positiva e/ou alterações na urina tipo I.

Famílias com atitude ansiosa diante da queixa de dor recorrente da criança  podem estar contribuindo como fator de manutenção.

Muitos pais e responsáveis podem ter um medo que a criança tenha patologias graves e acabam transmitindo isso as criança.  Por isso, é interessante que a família se sinta à vontade para verbalizar suas ansiedades e dúvidas diretamente para a equipe.

Exame físico da dor abdominal recorrente: o que procurar?

No exame físico deve constar medidas de peso, de altura e de pressão arterial (PA), com o objetivo de afastar sinais de comprometimento do estado geral ou de causas extra-abdominais da dor.

Ao examinar  o abdome deve-se  investigar a presença de massas e visceromegalias, regiões álgicas à palpação. Além disso, as regiões genital e perianal também devem ser examinadas para eliminar a hipótese de que a criança tenha passado por um abuso sexual.

Exames complementares: o que solicitar?

Na primeira abordagem ao paciente deve-se solicitar:

• Hemograma
• Provas de fase aguda, como VHS ou PCR
• Exame de urina
• Urocultura
• Parasitológico de fezes

A investigação extensiva de crianças com DAR, sem red flags, não é necessária, é uma conduta que deve ser evitada. Na presença de sinais de alerta, os sintomas e sinais devem direcionar quais os exames a serem solicitados.

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Perguntas frequentes

1. Qual a definição de dor abdominal recorrente na criança?
   É definida como dor abdominal recorrente (DAR), como três episódios de dor, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança, durante um período mínimo de 3 meses.
2. Quais os red flags para dor abdominal recorrente?
   Dor de localização periférica no abdome e constante no local, podendo se irradiar para as costas, escápula ou MMI, pode desperta a criança do sono. Além de manifestações sistêmicas, história familiar de doença relevante.
3. Quais exames solicitar na dor abdominal recorrente?
   Hemograma, Provas de fase aguda, como VHS ou PCR, Exame de urina, Urocultura e Parasitológico de fezes.

Referências

1. GUSSO, G.; LOPES, J. M. C.; DIAS, L. C. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª Edição ed. Porto Alegre: 2019.
2. DUNCAN, Bruce (organizador). Medicina Ambulatorial: conduta de atenção primária baseada em evidência. Bruce B.Duncan; Maria Inês Schmidt, Elsa RJ Guilianiet al. 4ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013. ISBN 8536326182