Infarto agudo do miocárdio em pessoas jovens

Embora a incidência de síndrome coronariana aguda (SCA) tenha diminuído entre as populações mais velhas, o mesmo não aconteceu entre mulheres e homens mais jovens (especialmente homens). Para este artigo, os autores usaram o ponto de corte arbitrário de 55 anos ou menos para definir quem é jovem. Essa demarcação é importante porque as características dos fatores de risco na população mais jovem são únicas.

As mulheres em geral estão na pré ou perimenopausa. Os fatores de risco cardiovascular aterosclerótico são menos frequentes em relação às populações mais velhas e o importante é que a multimorbidade, a fragilidade relacionada com a idade e o declínio cognitivo são menos frequentes.

As doenças cardiovasculares (DCV), no entanto, continuam sendo uma das principais causas de morbidade e mortalidade entre os jovens em todo o mundo, apesar dos avanços significativos no diagnóstico e tratamento.

Os desafios atuais são as manifestações iniciais atípicas ou tardias, a falta de adesão terapêutica e as síndromes típicas desta faixa etária. Por exemplo, dissecção espontânea da artéria coronária (DAC), angina de peito vasoespástica, IM com cápsula fibrosa intacta e o uso de cocaína e metanfetemina são mais comuns no grupo mais jovem.

Os autores procuraram no PubMed por artigos relevantes publicados entre 1980 e 2018. Com os dados desta pesquisa, o objetivo do artigo foi informar sobre a frequência, fatores de risco, manifestações clínicas e tratamento de IM em jovens, bem como relatar sobre subgrupos especiais que apresentam desafios diagnósticos e terapêuticos.

As estimativas de prevalência variam porque as características dos fenótipos ateroscleróticos e não ateroscleróticos não estão bem definidas.

Esta indefinição é especialmente importante para pacientes que chegam com IM com artérias coronárias não obstrutivas (MINOCA, sua sigla em inglês) porque a diferenciação com base na arteriografia, sem estudos de imagem intracoronários sistemáticos e com testes diagnósticos inconsistentes é causa da não identificação dos mecanismos sem uma placa.

Os dados sobre a incidência de IM em pacientes jovens também são limitados. Os dados de acompanhamento de 10 anos do Framingham Heart Study revelaram que a incidência de IM foi de 12,9, 38,2 e 71,2 por 1000 em homens e 2,2, 5,2 e 13,0 por 1000 em homens. Mulheres nas faixas etárias de 30 a 34, 35 a 44 e 45 a 54 anos, respectivamente. De 708 IMs entre 5.127 participantes, mais de 25% eram assintomáticos e a proporção de IM não diagnosticado era maior em mulheres.

> IM relacionado a fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com doença ateromatosa da aorta

A ruptura da placa é responsável por 60% - 65% dos casos de IM em jovens e, como em pessoas mais velhas, é a causa mais comum de IM nessa faixa etária.

As taxas de hospitalização, as características dos pacientes e a sobrevida em curto prazo foram estudadas em uma amostra nacional dos Estados Unidos com 230.684 pacientes hospitalizados entre 2001 e 2010. As taxas de hospitalização por IM não diminuíram durante o período do estudo.

Em relação aos homens, as mulheres jovens (que representaram 25% do IM), apresentaram mais comorbidades, mais dias de internação e maior mortalidade hospitalar. Dados semelhantes foram encontrados em outro estudo. Reduções significativas na mortalidade em 30 dias e nas hospitalizações por IM foram observadas, mas mesmo assim as mulheres mais jovens apresentaram maior mortalidade e reinternações, daí a necessidade de estudar este subgrupo.

O escore de risco coronariano e a frequência de IM foram avaliados em adultos com idades entre 35-54 anos que participaram do National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) durante 1988-1994 e 1999-2004. Para IM, a lacuna entre homens e mulheres diminuiu recentemente (2,5% vs 0,7% em 1988-1994 e 2,2% vs 1,0% em 1999-2004). Os autores também observaram um aumento no escore de risco coronariano de Framingham em mulheres jovens.

> Uso de drogas recreativas e fatores psicossociais

Obter um bom histórico de uso de drogas é extremamente importante em pacientes mais jovens com IM. No estudo NHANES-3 com 10.085 adultos com idade entre 18 e 45 anos, o uso frequente de cocaína foi responsável por 25% dos IM não fatais.

Outros estudos relatam percentuais mais baixos (0,7% - 6%). O estudo CARDIA (Desenvolvimento de Risco de Artéria Coronariana em Jovens Adultos) não encontrou associação entre o uso de maconha e o risco de DCV. Outros estudos sobre o mesmo tema mostraram resultados conflitantes.

O estresse psicossocial não recebe a importância que merece. A maior frequência de depressão, ansiedade e hostilidade em pacientes jovens provavelmente contribui não apenas para o vício, mas para a patogênese da DCV aguda e crônica.

> IM devido à dissecção espontânea da artéria coronária (DAC), mioardite e embolia coronária

DEAC é iniciada por alteração da íntima ou hematoma intramural e não é devido a aterosclerose subjacente, causas iatrogênicas ou trauma.

É comum em mulheres jovens com poucos fatores de risco cardíaco conhecidos. Até 1% - 4% de todos os casos de consulta com SCA podem ser causados ​​por DEAC e ocorrer em mulheres jovens (<50 anos). DEAC também é uma etiologia importante no IM relacionado à gravidez.

A frequência de miocardite é variável, mas em uma metanálise recente foi de 33% dos pacientes com MINOCA e 9-16% na biópsia endomiocárdica em adultos com cardiomiopatia dilatada não isquêmica. A embolia coronária (EC) é considerada a causa de IM em 4%-13% dos casos.

Os mecanismos de EC são semelhantes aos do tromboembolismo venoso no estudo de Infarto do Miocárdio em Jovens Adultos e AVC (YAMIS), shunt venoarterial significativo foi encontrado em 25% de 101 pacientes jovens que sobreviveram a IM e AVC.

A embolia paradoxal como causa deve ser considerada em adultos jovens na presença de outros fatores de risco hipercoaguláveis ​​(gravidez, acidente vascular cerebral isquêmico, fator V Leiden).

> IM devido a doença ateromatosa da aorta sem estenose coronária grave

A caracterização ante-mortem da placa sem ruptura agora é viável com tomografia de coerência óptica (TCO) e ultrassom intravascular (USIV). Esses pacientes são jovens fumantes, mas sem outros fatores de risco cardiovascular, como diabetes mellitus ou hiperlipidemia, comumente observados em pacientes com ruptura de placa.

No estudo VIRGO (Variação na Recuperação: Papel do Gênero nos Resultados de Pacientes Jovens com IM), com jovens participantes com IM, por meio de classificação baseada na arteriografia, a coorte foi dividida em aqueles com revascularização ou placa de 50% ou mais (88,4%) ou MINOCA (obstrução com placa <50% ou outras etiologias. (11,1%). A incidência de MINOCA foi quase 5 vezes maior nas mulheres do que nos homens.

Em 75% dos pacientes eram indefinidos e uma minoria foi classificada como DEAC, espasmo coronariano ou embolia, apontando a necessidade de uma abordagem sistemática e o uso liberal de exames de imagem para uma melhor caracterização da placa.

A verdadeira prevalência de disfunção microvascular nas artérias coronárias não é conhecida, mas depende da população (é maior em asiáticos), do momento (maior em ACS) e do uso de testes de provocação (maior se fossem usados ​​sistematicamente para sua detecção) (ver Tabela 1).

Em 1.089 pacientes submetidos à arteriografia coronária, o espasmo coronário foi induzido com ergonovina em 20% dos que tiveram IM recente e em 15% dos que tiveram dor torácica.

A frequência de disfunção microvascular coronariana aumentou com esforços sistemáticos para detectá-la. Diretrizes recentes da American Heart Association/ American College of Cardiology/ Heart Rhythm Society reconheceram a importância da disfunção microvascular coronariana como uma etiologia da morte cardíaca súbita.

>IM relacionado a fatores de risco cardiovascular tradicionais em pacientes com doença ateromatosa da aorta

Em um grande estudo multinacional com seguimento de duas décadas, os fatores de risco cardiovascular tradicionais tiveram o mesmo valor prognóstico para mortalidade em homens jovens e em homens mais velhos. Da mesma forma, entre 7.302 mulheres jovens elegíveis sem alterações no ECG, o risco distante (em 31 anos) de desenvolvimento de doença ateromatosa da aorta e mortalidade foi maior em mulheres com fatores de risco coronariano significativos.

Dados semelhantes foram encontrados no Framingham Heart Study e no Nurses 'Health Study. Esses dados destacam a importância de intervenções precoces para modificar as características dos fatores de risco e hábitos de vida em pacientes com IM.

O estudo INTERHEART forneceu a perspectiva global mais atraente sobre o efeito dos fatores de risco associados ao IM. Os fatores significativamente relacionados ao IM foram:

• Aumento da razão apolipoproteína B / apolipoproteína A1 (odds ratio ou OR, 3,25)
• Tabagismo (OR 2,87)
• Obesidade abdominal (OR 1,12)
• Hipertensão (OR 1,91)
• Diabetes mellitus (OR 1,91)
• Problemas psicossociais (OR 2,67)
• Consumo diário de frutas e verduras (OR 0,70)
• Uso regular do álcool (OR 0,91)
• Exercício físico habitual (OR 0,86)

P<0,001 para todos os fatores de risco e P=0,003 para o álcool.

As características dos fatores de risco em pacientes jovens com IM são semelhantes às da faixa etária mais avançada. O tabagismo e a hiperlipidemia são os dois principais fatores de risco.

Tendências recentes nos EUA destacam a crescente epidemia de obesidade (índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 em jovens e adultos jovens), com estimativas de prevalência padronizadas para a idade de 2015-2016 de 42,8% entre adultos de 40 a 59 anos.

A associação da obesidade com aterosclerose acelerada foi destacada em estudo com 3.000 pessoas de 15 a 34 anos em que se observou relação significativa, principalmente em homens, entre obesidade e estrias gordurosas, lesões na artéria coronária direita e estenose na artéria esquerda descendente anterior.

Os 5.209 participantes do Framingham Heart Study (com idades entre 35 e 75 anos) foram monitorados por até 44 anos, e o risco relativo de DCV ajustado por idade aumentou entre homens e mulheres obesos. Além disso, pacientes obesos sofrem IM em uma idade mais jovem do que pacientes não obesos.

> Uso de drogas recreativas e fatores psicossociais

Este tópico é discutido na seção Prevalência.

> Dissecção espontânea de artéria coronária

O fator mais frequentemente associado ao DEAC é a displasia fibromuscular (DFM), observada em 25% a 86% dos pacientes.

Outros fatores associados ao DEAC incluem gravidez, distúrbio do tecido conjuntivo, hormônios, distúrbios inflamatórios sistêmicos (por exemplo, doença de Kawasaki, lúpus eritematoso sistêmico), desencadeando eventos semelhantes aos observados em pacientes com a síndrome do balonamento apical transitório do ventrículo esquerdo, também conhecida como cardiomiopatia de Takotsubo (exercício intenso ou estresse emocional, cocaína, náusea, vômito).

> Embolia coronariana

No estudo de Shibata et al, as doenças de base mais comuns em pacientes com DC foram fibrilação atrial (73%), cardiomiopatia (25%) e valvopatia (15%). Outras etiologias cardíacas de EC foram endocardite infecciosa e tumores.

As doenças sistêmicas associadas à DC são a síndrome antifosfolípide, tumores malignos e doenças autoimunes.

> Miocardite

As infecções virais são a causa da maioria dos casos de miocardite.

A miocardite autoimune pode ocorrer com sarcoidose, esclerodermia ou lúpus eritematoso sistêmico. A miocardite mediada por imunidade também pode ser observada com medicamentos (por exemplo, penicilina, furosemida, fenitoína) ou rejeição de transplante cardíaco.

A miocardite tóxica é observada com drogas (anfetaminas, antraciclinas, cocaína, ciclofosfamida, lítio), metais pesados ​​(depósitos de cobre ou ferro) ou picada de cobra.

A ruptura da placa não pôde ser demonstrada na autópsia em aproximadamente um terço das mortes súbitas por ACS. As placas com uma capa fibrosa intacta (sem ruptura da placa) são mais comuns em mulheres jovens (especialmente fumantes) sem fatores de risco cardíaco conhecidos.

> Vasospasmo Coronário (Disfunção Microvascular)

Fatores prognósticos multifatoriais para disfunção microvascular em um estudo de Nakayama et al foram IM prévio (OR, 5,37), aumento nos biomarcadores na linha de base (OR, 2,84), menos de 70 anos (OR, 2,19), vazamento glomerular> 60 ml/min por 1,73 m² (OR, 1,72) e ausência de fatores de risco cardiovascular tradicionais.

Tabagismo, idade avançada e níveis elevados de marcadores inflamatórios (proteína C reativa altamente sensível) também foram observados como fatores de risco significativos para disfunção microvascular.

Em geral, o quadro clínico de pacientes jovens com IM é semelhante ao de pacientes mais velhos, e a maioria sofre de precordialgia devido à ruptura da placa. No entanto, certas diferenças merecem atenção:

1- Os antecedentes dos sintomas de angina antes do IM são menos frequentes e observadas em aproximadamente 25% dos pacientes.

2- Em torno de 69% dos pacientes com menos de 45 anos não relatam precordialgia antes do IM.

3- Os sintomas começam na primeira semana de IM. Além disso, as mulheres jovens tendem a demorar mais para relatar os sintomas de infarto do miocárdio e obter atenção médica.

O uso recente de drogas recreativas e os sinais de hiperatividade simpática (sudorese, midríase, taquicardia) devem ser registrados em pacientes jovens com IA com artérias coronárias normais.

Uma história pessoal e familiar de trombose venosa ou arterial recorrente deve ser avaliada. Os sintomas iniciais de miocardite variam de dispneia ou precordialgia a choque ou arritmias com risco de vida e, portanto, esse diagnóstico requer um alto grau de suspeita.

Dois sintomas iniciais de miocardite são insuficiência cardíaca congestiva nova ou piora e sintomas de precordialgia semelhantes aos da SCA.

Doença viral prévia com sintomas respiratórios ou gastrointestinais, juventude e marcadores inflamatórios (altos níveis de proteína C reativa) podem indicar o diagnóstico de miocardite.

Como outros IMs, os pacientes com DEAC começam com dor torácica (95,9%) e aumento dos biomarcadores cardíacos (26% -87% com IM com elevação do segmento ST). Arritmia ventricular ou morte cardíaca súbita são as manifestações iniciais em 3% - 11% dos pacientes.

Angina vasospástica (Prinzmetal) se manifesta com IM com supradesnivelamento do segmento ST não provocado, está associada a estresse, frio ou hiperventilação e é rapidamente aliviada com nitroglicerina sublingual. A maioria dos episódios ocorre durante a manhã e afeta principalmente mulheres que fumam.

> IM relacionado a fatores de risco cardiovascular tradicionais

A etiologia mais comum em jovens é a ruptura da placa, que é observada em quase 88-89% dos pacientes e deve ser suspeitada em quem fuma ou tem hiperlipidemia, diabetes mellitus ou hipertensão. Veja a tabela abaixo